医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其规范使用直接关系到医疗保障体系的稳定运行与民生福祉。2025年6月至10月，市区医保部门通过“四不两直、下查一级、交叉检查”方式，共对34家定点医疗机构、150家定点零售药店开展飞行检查，发现存在过度诊疗、过度检查、提供不必要医药服务、重复收费、串换诊疗项目、超范围支付等违法违规行为，涉及违规总费用622.07万元，行政处罚共计934.23万元。截止2025年12月底，已完成全部现场检查工作及相关行政处理处罚。为加强警示教育，现发布四起典型案例：
案例一
强化医师记分管理，对浦东新区某中医院多名医师超范围支付、重复收费等违规行为记分处理
2025年7月，飞检组对浦东新区某中医院开展飞行检查。经查，该机构医保违法违规费用高达60余万元，主要违规行为涉及超范围支付，如患者为半流质饮食，无营养风险评估，超医保支付范围使用复方氨基酸注射液；涉及重复收费，如小儿推拿项目重复收取妇科、内科推拿费用；甲状腺癌根治术重复收取甲状腺部分切除术等。
浦东新区作为被检区依照程序逐条对应落实处理、督促机构整改，并根据相关法律法规规定，责令机构退回全部违规费用，并按1.5倍处以行政罚款90余万元。同时责任追究延伸到个人，按照《关于本市试行开展医保医师违规行为记分管理的通知》（沪医保规〔2023〕4号）相关规定，对3名医师存在的超范围支付、重复收费等违规行为，因造成医保基金损失严重，分别从重各记3分处理。
案例二
聚焦检查检验等重点领域，发现松江区某医院过度检查问题突出
2025年10月，飞检组聚焦检查检验等重点领域，对松江区某医院开展飞行检查，经查该院存在过度检查、过度诊疗、提供不必要医药服务、重复收费、串换诊疗项目、超范围支付等违规行为，涉及违规费用合计32.8余万元。其中过度检查尤为突出：如无明显指征开展β2微球蛋白测定、视黄醇结合蛋白测定、B型钠尿肽前体(PRO-BNP)测定等检验项目，涉及违规费用17.2余万元，占比超52%。松江区医保局作为被检区依照程序逐条对应落实处理、督促机构整改，并根据相关法律法规规定，责令退回全部违规费用，并按1.5倍处以行政罚款49.3余万元。
案例三
聚焦康复等重点领域，发现青浦区某护理院超范围支付等问题突出
2025年9月，飞检组聚焦康复等重点领域，对青浦区某家街道护理院开展飞行检查，发现该院主要存在超范围支付问题，如关节松动训练（大关节）限有明确的关节障碍诊断，1个疾病过程支付应不超过1年，实际治疗过程超1年且未重新做康复评估下，超范围支付。同时，该院还存在过度检查、提供不必要的医药服务、重复收费等违法违规行为，违规费用合计15.8余万元。青浦区作为被检区依照程序逐条对应落实处理、督促机构整改，并根据相关法律法规规定，责令退回全部违规费用，并按1.5倍处以行政罚款23.7余万元。
案例四
聚焦中医诊疗等重点领域，发现黄浦区某中医医院过度诊疗、串换诊疗项目等问题突出
2025年8月，飞检组聚焦中医诊疗等重点领域，对黄浦区某社会办中医院开展飞行检查，发现该院主要存在过度诊疗问题，如为患者同一部位同时开展多项中医治疗项目（小针刀治疗、推拿治疗骨关节炎（大）、关节粘连传统松解术（大）等）。串换诊疗项目问题，如开展中频脉冲电治疗，实际串换收取中医定向透药疗法。同时，该院还存在重复收费、超标准收费、过度检查等违法违规行为，违规费用合计高达40.3余万元。黄浦区作为被检区依照程序逐条对应落实处理、督促机构整改，并根据相关法律法规规定，责令退回全部违规费用，并按1.5倍处以行政罚款60.5余万元。
下一步，市区医保部门将进一步提升飞行检查综合整治效果，针对飞行检查发现的典型性、普遍性、突出性问题，开展集中整治，做到查处一个、纠治一批、规范一片。同时强化以案为鉴、以案促改和警示教育，推动定点机构加强内部管理，规范医疗服务行为，树立合规红线意识，共同守护好医保基金的安全堤坝。
