生育保险作为社会保险体系的重要组成部分，对维护参保人合法权益、促进就业公平、均衡用人单位负担具有重要作用。然而，极少数不法分子通过虚构生育事实骗取生育津贴，严重危害基金安全。现发布一起在本市医保基金管理突出问题整治期间运用大数据手段精准查处的骗取生育保险基金典型案例：
一、涉事人员信息
吴某某，女，本市职工医保参保人员。
二、核查情况
2025年10月，本市医保部门通过大数据筛查发现一条可疑线索：参保人吴某某申报的生育保险材料显示其孕产期为2024年9月至10月，但在此期间，吴某某本人却在定点医疗机构接受了电子胃肠镜检查及治疗。该项检查属于消化内科侵入性诊疗，其出现在正常孕产周期中不合常理，初步判断存在欺诈骗保嫌疑。
针对该疑点，医保部门立即启动核查。执法人员调取吴某某在医疗机构的全部病历资料，经核实，其在此期间接受的胃肠镜检查及治疗均系治疗个人慢性胃炎、结肠息肉等疾病，与妊娠、分娩毫无关联。在确凿证据面前，吴某某最终承认：其本人并未经历自然妊娠及分娩，而是通过第三方辅助生殖方式获得《出生医学证明》等材料，并以此虚构生育事实，申报骗取生育保险待遇。经查，吴某某共骗取生育医疗费用补贴4500.00元、生育津贴65838.60元，合计造成生育保险基金损失70338.60元。
三、处理情况
吴某某通过虚构事实、伪造材料骗取生育保险基金，其行为违反了《中华人民共和国社会保险法》第八十八条、《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条等规定，且涉案金额已达到诈骗罪刑事立案标准。医保部门依法将本案移送公安机关。2025年11月14日，吴某某被公安机关抓获，到案后如实供述了犯罪事实，并全额退赔了违法所得。人民检察院以诈骗罪对吴某某予以起诉，经法院审理认为，吴某某以非法占有为目的，采用虚构事实、隐瞒真相的方法骗取国家医保基金，数额巨大，其行为已构成诈骗罪。2026年2月21日，法院作出一审判决，吴某某犯诈骗罪，被判处有期徒刑并处罚金。
四、案件点评
本案是一起典型的利用虚假生育事实骗取生育保险基金的案件，其成功查处充分体现了大数据监管的强大威力。足球即时比分 通过数据筛查，从海量就医行为中精准锁定异常线索，让隐蔽的骗保手段无所遁形。
生育保险基金是维护母婴权益的重要制度保障，任何试图骗取基金的行为都将受到法律严惩。医保部门将持续以“零容忍”态度，严厉打击各类欺诈骗保行为。在此警示不法分子切莫心存侥幸，同时也欢迎社会各界监督举报，共同守护好人民群众的“救命钱”。
如发现欺诈骗保线索，请拨打本市医保举报热线（021-62723106）或国家医保局举报热线（010－89061396、010－89061397），医保部门将视举报情况给予最高20万元奖励。
