医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，关乎千家万户切身利益。近期，上海医保、公安部门协同作战、雷霆出击，成功侦破某中医门诊部欺诈骗保案，一举打掉一个长期盘踞、组织严密、手段隐蔽的骗保犯罪团伙，以实实在在的行动彰显维护基金安全、捍卫民生利益的坚定决心与强大能力。
涉事机构基本信息
上海某中医门诊部，为本市金山区辖区内一家民营定点医疗机构。
核查情况
2025年5月，通过医保智能监管系统日常监控预警，结合“两个异常”审核，发现上海某中医门诊部的门诊人均费用、月结算费用等指标在全市中医门诊部排名靠前。进一步分析该机构结算数据，发现部分参保人医保结算费用畸高，就诊频次密、药品种类多、数量大，存在短时间内重复就诊开药的异常行为。
针对上述疑点，医保执法人员开展核查，全面调取医保结算凭证、医生考勤记录、治疗单等关键资料，固定初步证据，并对该机构法定代表人、医师开展严肃约谈，发现该机构存在团伙式、系统性欺诈骗保重大嫌疑，依法启动行刑衔接程序，将案件移送公安机关立案侦查，同时组织专门力量配合公安机关全力破案攻坚。查实自2023年1月起，该机构法定代表人宗某组织授意医生以“免费诊疗”为诱饵，承诺参保人看病时无需支付任何费用，以此来骗取参保人的医保卡，在无实际诊疗及购买药品的情况下空刷医保卡，医生进行抽成获利，此外部分涉案医生还利用本人及亲属医保卡大量虚开药品来套取医保基金。目前，宗某等32名犯罪嫌疑人因涉嫌诈骗罪被金山公安分局依法采取刑事强制措施，其中7名主要犯罪嫌疑人已被区检察院批准逮捕，案件正在进一步侦办中。
处理进展
案件侦破的同时，医保部门同步启动行政处置程序，依据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《上海市医疗保障定点医疗机构服务协议》等规定，依法对该机构作出暂缓医保费用结算、中止医保服务协议处理，坚决防止基金继续流失。待司法机关作出刑事判决、明确法律定性后，医保部门将第一时间跟进，依法依规从严处理，让违法主体付出“一次违法、处处受限、终身追责”的沉重代价。
案件点评
本案是一起高隐蔽型的欺诈骗保案件，以最易被诱导老年群体为目标人群，通过虚假诊疗、空开虚开药品等多种手段，由医疗机构工作人员参与的团伙诈骗作案。此案再次敲响警钟，医保卡不是提款机，医保基金不是“唐僧肉”。无论是医疗机构、医务人员，还是普通参保群众，都必须严守法律底线。上海医保部门将始终以最坚决的态度、最严格的监管、最严厉的处罚、最严肃的问责，持续保持打击欺诈骗保高压态势，不断织密扎牢基金安全监管笼子，坚决守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”，以实际行动筑牢民生保障底线。
守护医保基金安全，需要各方协同发力。欢迎社会各界监督举报，如发现欺诈骗保线索，请拨打本市医保举报热线（021-62723106），医保部门将视情况给予最高20万元的奖励。
